Savaanstraat 88  •  9000 GENT  •  T 09 324 48 20  -   Sint-Annastraat 79  •  9250 WAASMUNSTER •  T 052 72 44 41

 
 
 

U kan onderstaand verwijsformulier invullen en doormailen of u kan het formulier downloaden,
invullen en meegeven met de patiënt 

doorverwijsbrief endodontologie

Patiënt

Naam:
Adres:
Tel:

Tandarts

Naam:
Emailadres

Ik wil behandeld worden op volgende locatie:
ENDODONTOLOGIE STORME WAASMUNSTER
ENDODONTOLOGIE STORME GENT

Tand(en) te behandelen
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38

1e Zittijd, initiële endo of reeds voorlopig behandeld
Fistel, acute pijn
Herbehandeling
Apexresectie, eerst diagnose afspraak
Consult afspraak of twijfel over diagnose/prognose/haalbaarheid

Opmerking / diagnose
Na de endodontische behandeling:
SDR composiet plaatsen op de kanaalingangen met een voorlopige vulling
Vrijhouden van kanaalruimte om later een stift en kroon te plaatsen
Glasvezelstift met kroonopbouw plaatsen die dient als onderbouw om te omslijpen voor kroon- en brugwerk dat er op volgt
Teflonbolletje plaatsen en voorlopig afsluiten
1 vlaks vulling in composiet als definitieve vulling

Andere:

Powered by ChronoForms - ChronoEngine.com